ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I №

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________ (фамилия, имя,отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» в размере ____________ (сумма материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения __________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего сертификат)

от «__» ______ 20__ г. № ___ (дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата «__» ______ 20__ г.

Руководитель территориального органа Пенсионного фонда

М.П. Российской Федерации _________ (подпись) / ________ (расшифровка подписи)

___________ (штриховой код, содержащий сведения о владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1. <*> ____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

<*> Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.